Prise en charge des maladies hémorragiques congénitales

Hémophilie et Maladie de Willebrand. Les notions importantes : L’attitude face à ces maladies est fonction de la nature et de la sévérité des symptômes et du contexte.

La prise en charge est toujours facilitée si

• Le diagnostic est confirmé
• Le patient est informé de sa maladie et des possibilités de soins
• Le patient est porteur d’une carte à jour, mentionnant le diagnostic, les complications éventuelles et le traitement habituel.

L’Hémophilie : C’est une maladie hémorragique rare, environ 5000 cas en France. Il en existe 2 types :

• Le type A : c’est un déficit en Facteur 8 de la coagulation sanguine.
• Le type B : c'est un déficit en facteur 9 de la coagulation sanguine.

• Il existe une notion génétique : la transmission se fait par le chromosome X féminin, ce qui signifie que les femmes sont porteuses de la maladie et donc potentiellement conductrices, les hommes sont atteints par l’hémophilie.• Cependant on sait maintenant que dans 20 à 30% des cas il peut y avoir apparition d’une hémophilie, alors qu’il n’y avait pas de cas familial, on dit que c’est une « mutation de novo », c’est à dire qu’il y a un changement au niveau d’un gêne sans que la maladie préexistait dans la famille.Quels sont les symptômes, Docteur ? : Souvent il s’agit de saignement au niveau des articulations, on parle « d’hémarthroses », mais on peut aussi trouver des :

• hématomes musculaires, des hématomes de la peau, plus rares,
• hématomes au niveau des zones sensibles du corps (œil, nez, bouche, organes génitaux,oreilles, etc.)
• hémorragies du système nerveux central (colonne vertébrale, cerveau, cervelet, etc.), pouvant être graves.
• Hémorragies abdominales, vésicales (vessie), rectales / Liste non exhaustive volontaire.

Quelles sont les complications de ces saignements ?

Au niveau articulaire, l’atteinte peut être grave et surtout invalidante, lorsqu’elle est répétée, car le saignement abime progressivement l’articulation et cela entraine des difficultés de mobilité, on appelle cela une « arthropathie hémophilique ».

• Les hémorragies peuvent être parfois graves, surtout pour des organes importants (cerveau avec hémorragie cérébrale par exemple, abdomen avec des hématomes de la musculature de l’abdomen très gênants).
• Certaines complications sont infectieuses (HIV, Hépatite virale C) en raison des transfusions sanguines qu’elles peuvent nécessiter. Les techniques de préparation des poches de sang transfusées, l’édition des « Bonnes Pratiques de la transfusion sanguine » et la création de l’Etablissement Français du Sang ont permis de réduire considérablement les accidents transfusionnels y compris pour les malades hémophiles.
• Enfin, nous noterons une complication rare mais très gênante pour la guérison.Il s’agit de la fabrication par le patient d’un anticorps dirigé contre le produit de référence du traitement du patient, on parle « d’un inhibiteur » qui gêne beaucoup les possibilités de traitement.

La base de la prise en charge d’un patient hémophile : toujours contrôler la carte d’hémophilie et le carnet de l’hémophile pour préciser :le type

• Hémophilie A : déficit en facteur 8
• Hémophilie B : déficit en facteur 9

la sévérité

• < 1 % de facteur de coagulation dans le sang: hémophilie sévère,
• de 1 à 5 % de facteur de coagulation dans le sang : hémophilie modérée,
• de 6 à 30 % de facteur de coagulation dans le sang : hémophilie mineure,

On parle maintenant de « déficit mineur » en facteur 8 ou 9 au delà de 30 % de facteur dans le sang et non plus d’hémophilie. Connaître la présence ou l’absence « d’inhibiteur », c’est à dire d’un anticorps qui va lutter contre le traitement et conditionner la réussite du traitement.

• La réponse au test du Minirin®. Le Minirin® ou "Desmopressine" est un traitement pouvant être utilisé dans les déficits mineurs ou dans l’hémophilie modérée, soit par voie injectable (Minirin®), soit par voie nasale (Octim® spray) et depuis peu sous forme de pilule orale (Minirinmelt® en lyophilisât oral). Normalement antidiurétique, elle est utilisée dans le traitement des maladies hémorragiques comme l'Hémophilie et la Maladie de Willebrand. Son efficacité doit être prouvée chez le patient par un test qui confirme son intérêt (courbe de récupération). Attention ce produit nécessite des précautions d'emploi et présente des effets secondaires que le médecin connait.
• Enfant de 2 à 5 ans : la posologie doit être réduite,
• Précautions d’emploi pour les antécédents de maladies cardiaques
• Important: bien respecter la restriction hydrique (750ml/24h adulte, 20ml/kg/24h chez l'enfant).

Connaître le produit substitutif habituellement utilisé.Ce qu’il ne faut pas faire

• Attendre le résultat du dosage du facteur pour traiter,
• Utiliser de l’aspirine, des anti-inflammatoires non stéroïdiens,
• Réaliser des injections intramusculaires,
• Réaliser des ponctions autres que veineuses périphériques sans correction du déficit,
• Prendre la température rectale, risque de saignements et d’hémorragies,
• Réaliser des plâtres fermés complètement.

Ce qu’il faut faire

• Contacter un médecin du Centre Régional de traitement de l’Hémophilie,
• Corriger le déficit sans attendre la réalisation des examens complémentaires (Radiographies, échographies, scanners). Mieux vaut substituer par excès+++.
• Toujours substituer avec le produit de référence si cela est possible :
• . Avant une chirurgie,
• Avant un geste invasif : suture, ponction lombaire,ponction artérielle, fibroscopie.
• En cas de traumatisme important : crânien, vertébral, abdominal, etc.
• Comprimer les points de ponction 10 minutes et faire un pansement compressif 12 à 24h,
• Respecter les veines utilisées par l’hémophile pour l’auto traitement,
• Toujours écouter l’hémophile car il connaît bien sa maladie++.

Normalement tous ce gestes et principes sont connus des patients hémophiles qui participent à des stages organisés pour la compréhension de la maladie et des traitements, et les parents de jeunes patients doivent être formés pour la prise en charge de leurs enfants et disposer au domicile de kits d’urgences en cas de traumatismes et/ou d’hématomes et pour certains du produit de référence utilisé pour le traitement, surtout pour les hémophiles sévères.Les concentrés de facteurs 8 et 9 : les médicaments sont délivrés par les pharmacies hospitalières sur prescription médicale hospitalière. Dans les cas sévères, certaines doses de produit peuvent être conservées par le patients à leur domicile quand le stage d’auto-traitement a été réalisé et que la technique d’injection est maitrisée et validée par l’équipe qui suit le patient habituellement. Le médecin du Centre Régional de Traitement de l’Hémophilie doit être prévenu de la réalisation du geste, après avoir été informé de l’incident, pour adapter les doses et fournir les protocoles.

La Maladie de Willebrand

• Maladie hémorragique constitutionnelle la plus fréquente (1% de la population).
• Maladie hétérogène sur le plan clinique représentée par un déficit en Facteur de Willebrand, facteur important de l’hémostase primaire et de la coagulation.
• Maladie caractérisée par des hémorragies de la peau et des muqueuses : règles abondantes, saignement des gencives, hémorragies intestinales.
• Elle touche aussi bien les hommes que les femmes et est souvent dominante, transmise d’une génération à l’autre.
• Les symptômes sont souvent modérés et elle nécessite souvent un traitement pour des chirurgies, des examens invasifs et des traumatismes importants.

Le dépistage biologique de la maladie de Willebrand

• La biologie : nécessaire pour affirmer la maladie et déterminer le type
• Diagnostic difficile en raison des variations : le stress, la grossesse, la contraception orale, un syndrome inflammatoire, un syndrome infectieux, la période post-opératoire, les personnes du groupe sanguin O, ont des taux de Willebrand plus bas.
• Pour information, le diagnostic est affirmé par :
• Le dosage du facteur 8 de la coagulation,
• Le dosage du « facteur Willebrand antigène »,
• Le dosage de « l’activité cofacteur de la Ristocétine ».

Classification de la maladie de Willebrand

• Type 1 : présence d’un déficit quantitatif (70 à 80 % des cas),
• Type 2 : présence d’anomalies qualitatives (20 à 25% des patients),
• Type 3 : présence d’un déficit quantitatif total en facteur Willebrand (moins de 5% des patients).

Prise en charge de la maladie de Willebrand

• Contacter le Centre régional de Traitement de l’Hémophilie.
• Informations essentielles à la prise en charge sur la carte : type de maladie de Willebrand: 1, 2 ou 3, taux de facteur VIII, taux de facteur de Willebrand et du cofacteur de la Ristocétine.
• Proscrire l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
• Respecter les médicaments déconseillés : antidépresseurs de la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine : Deroxat®, Prozac®, par exemple.
• Respecter le gestes contre-indiqués : Injections intramusculaires, toute ponction autre que veineuse (sans Minirin ou traitement substitutif préalable), pas de plâtre circulaire fermé.
• La Symptomatologie est souvent modérée : le traitement est souvent nécessaire seulement que pour un traumatisme important ou pour une chirurgie.
• Assurer les traitements adjuvants : compression locale, méchage, colle biologique, suture, etc.

Traitement de la maladie de Willebrand : deux possibilités thérapeutiques majeures :

• Le Minirin® (cf.Hémophilie)
• Du Facteur Willebrand (associé ou non à du facteur 8)

Les critères du choix

• La nature de l’épisode hémorragique,
• Le taux basal de facteur 8,
• Le taux du Facteur de Willebrand,
• L’activité du cofacteur de la Ristocétine,
• Le type de maladie de Willebrand,
• La réponse au test à la desmopressine.

Pour plus d'information sur ce(s) médicament(s), nous vous recommandons de consulter le site de l'ANSM -->http://ansm.sante.frRéférences Pr Lorenzini, Chef de Service, Centre Régional Bourgogne deTraitement de l’Hémophilie, CHU Dijon.Dr Fabienne Volot, Biologiste, Centre Régional Bourgogne detraitement de l’Hémophilie, CHU Dijon.Auteur : Dr Birman Laurent-DavidConflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données diffusées dans cette interview ou publiées dans la référence citée. Cet article est issu d’une expérience de terrain, il existe d’autres produits, et d’autres protocoles de prise en charge.