Quels services de consultation 24/7 sont remboursés par la Sécurité sociale en France ?

Avant d'entrer dans le détail des dispositifs, il est utile de comprendre le cadre dans lequel ils s'inscrivent. La permanence des soins ambulatoires (PDSA) est une mission de service public organisée par les Agences Régionales de Santé (ARS) en concertation avec les représentants des médecins (conseils de l'Ordre). Elle vise à répondre aux besoins de soins non programmés aux horaires de fermeture des cabinets médicaux, c'est-à-dire les soirs de semaine, les nuits, les week-ends et les jours fériés.

Ce dispositif repose sur la mobilisation volontaire de médecins généralistes libéraux. Il ne faut pas le confondre avec le service des urgences hospitalières (SAMU, SMUR), qui répond lui aux situations engageant le pronostic vital ou nécessitant des moyens médicaux lourds.

En pratique, la permanence des soins se décline en plusieurs niveaux :

• La régulation téléphonique, accessible via le 15 ou le 116 117

• Les maisons médicales de garde (MMG), lieux fixes de consultation sur rendez-vous régulé

• Les visites à domicile réalisées par les médecins de permanence ou par SOS Médecins

• La téléconsultation médicale, en plein essor depuis 2020.

Bon à savoir : le 116 117 est le numéro national dédié aux soins non programmés. Il est gratuit depuis n'importe quel téléphone (fixe ou mobile) et disponible 24h/24, 7j/7. Il a été déployé progressivement sur l'ensemble du territoire français pour fluidifier l'accès aux soins et désengorger les services des urgences et le 15.

Ce numéro met le patient en relation directe avec la régulation médicale libérale : des médecins généralistes volontaires qui conseillent, orientent, et organisent la prise en charge la plus adaptée selon la gravité de la situation.

Concrètement, après votre appel au 116 117, le médecin régulateur peut :

• Vous prodiguer un conseil médical immédiat par téléphone

• Prescrire un traitement par téléphone si la situation le permet (dans le cadre d'une téléconsultation régulée)

• Vous orienter vers la maison médicale de garde la plus proche

• Organiser une visite à domicile par un médecin de garde

• Vous rediriger vers les urgences hospitalières si la situation l'exige .

Qu'est-ce que la téléconsultation ?

La téléconsultation est une consultation médicale réalisée à distance entre un patient et un médecin (généraliste ou spécialiste). Selon ameli.fr, la téléconsultation constitue une voie nouvelle pour faciliter l’accès des citoyens aux soins sur l’ensemble du territoire, y compris dans les zones où les professionnels de santé sont peu nombreux. Ce mode de consultation est encadré par la convention médicale nationale et ses avenants (notamment l'avenant 9), qui précisent les conditions de prise en charge par l'Assurance Maladie.

Depuis la crise sanitaire de 2020, la téléconsultation s'est considérablement développée en France. Aujourd'hui, plusieurs plateformes comme MédecinDirect proposent des créneaux disponibles le soir, le week-end, les jours fériés, 24h/24, ce qui rend ce service de fait accessible à des horaires larges.

Bon à savoir : chez MédecinDirect, les horaires précises de consultation sont les suivantes :

Ecrit : 7/7j - 24h/24h

Visio : Lundi au vendredi : 7h à 23h ; Samedi : 7h à 22h ; Dimanche : 8h à 22h

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Conditions de remboursement par la Sécurité sociale

Pour que votre téléconsultation soit prise en charge par l'Assurance Maladie, plusieurs conditions doivent être remplies :

1. Respecter le parcours de soins coordonnés : la téléconsultation doit s'inscrire dans le respect du parcours de soins coordonnés. Concrètement, cela signifie que vous avez été orienté par votre médecin traitant vers le médecin téléconsultant, ou que c'est votre médecin traitant lui-même qui assure la téléconsultation. Il existe cependant des exceptions à cette règle (voir section 4 ci-dessous).

2. Réaliser la téléconsultation à proximité : le médecin avec qui est faite la consultation à distance doit se situer à proximité du domicile du patient. Il existe cependant des exceptions à cette règle :

• La consultation en ligne est faite avec un médecin généraliste car vous n’avez pas de médecin traitant ou encore vous résidez dans une zone où l’offre de soins est faible ;

• Vous téléconsultez un spécialiste car vous vivez dans une zone où l’offre de soins est faible.

3. Alterner les consultations : l'Assurance Maladie subordonne sa prise en charge à une alternance entre consultations au cabinet et en ligne.

4. Conditions d'exception permettant de s'affranchir du parcours de soins : dans certaines situations particulières, ces règles ne s'appliquent pas. Voici les cas où le remboursement est possible sans passer par votre médecin traitant ou sans respecter l'alternance :

• Les patients qui ne disposent pas de médecin traitant, ou dont le médecin traitant est indisponible dans un délai compatible avec leur état de santé

• Les patients en situation d'urgence

• Les personnes résidant en établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou en établissement pour personnes handicapées

• Les consultations avec certaines spécialités en accès direct (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie)

• Les patients résidant en zone sous-dense où il n'existe pas d'organisation médicale coordonnée à proximité.

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Tarifs et taux de remboursement

Médecin généraliste

(Tarifs applicables depuis le 22 décembre 2024)

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Bon à savoir : les montants sont calculés après déduction de la participation forfaitaire de 2 €, non applicable aux personnes de moins de 18 ans, aux femmes enceintes à partir du 6e mois et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, ainsi qu'aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'Aide médicale de l'État (AME).

Médecin spécialiste

Pour une téléconsultation avec un médecin spécialiste, le remboursement de l'Assurance Maladie varie selon la spécialité et le secteur d'exercice du médecin. La base de remboursement est de 70 % dans tous les cas, mais le tarif de référence diffère : 30 € pour la plupart des spécialistes, 32 € pour les gynécologues, et 50,20 € ou 68,20 € pour les psychiatres, neurologues et neuropsychiatres selon que le patient a plus ou moins de 25 ans.  

Concrètement, si votre médecin exerce en secteur 1 ou en secteur 2 avec tarifs maîtrisés, vous serez remboursé selon la spécialité (après déduction de la participation forfaitaire de 2 €). En revanche, si le spécialiste pratique des honoraires libres (secteur 2 sans engagement tarifaire), la base de remboursement est réduite selon les cas. Dans tous les cas, votre mutuelle peut compléter ce remboursement de base.

Un réseau national de médecins libéraux d'urgence

SOS Médecins est une fédération d'associations à but non lucratif. Ce réseau de médecins libéraux intervient à domicile ou dans des points fixes de garde, 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, 365 jours par an. Il regroupe aujourd'hui environ 63 associations réparties sur l'ensemble du territoire national.

Son rôle est de prendre en charge les urgences médicales non vitales : forte fièvre, douleur aiguë, chute, problème respiratoire sans détresse vitale, etc. Le central téléphonique de SOS Médecins est interconnecté avec le centre 15 (SAMU), permettant de basculer vers les secours en cas d'urgence avérée.

Pour joindre SOS Médecins, il suffit d'appeler le 36 24 (numéro national, 0,15 €/min + prix d'un appel). Un régulateur médical évalue la situation et décide du type d'intervention.

Modalités de consultation et remboursement

Une consultation SOS Médecins peut se dérouler de trois manières :

• À domicile : un médecin se déplace chez vous

• En point fixe de garde : vous vous rendez dans un cabinet ou une antenne SOS Médecins

• En téléconsultation : pour certains actes ne nécessitant pas d'examen clinique physique

La Sécurité sociale traite les consultations SOS Médecins exactement comme celles d'un médecin traitant en cabinet ou à domicile. Les médecins de ce réseau sont conventionnés secteur 1 : ils appliquent les tarifs de convention sans dépassement d'honoraires, sauf majorations réglementaires liées à l'heure et au lieu.

Le taux de remboursement par l'Assurance Maladie est identique : 70 % du tarif conventionnel de base, avec les mêmes règles de participation forfaitaire. Votre mutuelle peut prendre en charge le reste, et certaines couvrent même les frais de déplacement spécifiques aux visites à domicile.

Les maisons médicales de garde sont des structures fixes assurant la continuité des soins en médecine générale en dehors des horaires d'ouverture des cabinets. Elles traitent les pathologies bénignes nécessitant un avis médical en moins de 48 heures : angine, otite, gastro-entérite, cystite, etc. Elles ne sont pas des services d'urgence et ne disposent pas des équipements hospitaliers.

Il convient d'évoquer les services d'urgences hospitaliers, même si leur fonctionnement diffère des dispositifs listés ci-dessus. Ils sont accessibles 24h/24, mais la prise en charge y est différente.

Les passages aux urgences sont remboursés par l'Assurance Maladie, mais selon des règles propres à la tarification hospitalière. Un forfait patient urgences (FPU de 23 € aux personnes qui se rendent aux urgences et en ressortent sans être hospitalisées (pour certains, ce montant passe à 9,96 € et pour d’autres, ce montant n’est pas appliqué). Ce forfait est dans la grande majorité des cas remboursé par la complémentaire santé, les mutuelles « responsables » étant tenues de le prendre en charge.

Il est important de rappeler que les urgences hospitalières ne doivent pas être le recours par défaut pour les situations médicales non graves. Leur saturation est un problème structurel majeur du système de santé français. Pour une angine, une foulure, un renouvellement d'ordonnance ou une fièvre sans signe de gravité, d'autres solutions remboursées existent, et elles sont souvent plus rapides et moins coûteuses.

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Cet article est rédigé à titre informatif. Si une information lue en ligne vous préoccupe concernant votre santé, parlez-en à un professionnel de santé.

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SOURCES :