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L’escarre est une plaie plus ou moins profonde qui cible généralement les personnes âgées. Cette lésion de la peau est le résultat d’une pression prolongée sur une surface dure. Elle affecte souvent des patients qui présentent deux facteurs de risques principaux, à savoir, l’immobilisation et la dénutrition. Ces deux données sont essentielles, puisqu’elles vont permettre aux professionnels de santé de prévenir les escarres. D’ailleurs, ces derniers ne se contentent pas d’établir et de suivre un protocole de soins pour le patient. Ils jouent un rôle informatif et éducatif important vis-à-vis du patient et de ses proches dans la prise en charge de l’escarre. Mais avant de passer cette étape, le corps médical devra s’interroger sur quelques points fondamentaux. Par exemple, comment adapter les soins en fonction du stade de l’escarre ? Nous vous expliquons tout dans cet article !
Une escarre se définit comme une lésion de la peau et des tissus situés sous celles-ci. Cette lésion ne cicatrise pas spontanément et survient lorsque l’intensité de la compression a stoppé la circulation sanguine de la zone : c’est l’ischémie.
Pour bien comprendre ce qu’est une escarre, qui est le stade final de la lésion aggravée de la peau, nous devons connaître sa formation étape par étape.
Au départ, il s’agit d’une rougeur qui persiste sur une zone. Puis, la peau perd en épaisseur. Ses deux premières couches sont alors affectées :
Enfin, l’ulcération devient de plus en plus profonde.
Lorsque la circulation sanguine est fortement compromise au niveau local, la fibrine agit comme un maillage de contention, un peu comme un « fil de soudure » qui vient consolider le caillot de sang. À ce stade, on observe des fragments de tissus nécrosés qui caractérisent l’escarre.
Ces lésions surviennent fréquemment au niveau des hanches, du coccyx, des talons, des chevilles et des coudes.
Les escarres ne doivent pas être confondues avec les ulcères chroniques de la peau.
À la différence de l’escarre, l’ulcère n’est pas dû à une pression excessive mais à un trouble de la circulation sanguine lié à une insuffisance veineuse ou une autre maladie comme le diabète. Il en va de même d'autres pathologies qui diminuent la sensibilité superficielle par détérioration des terminaisons nerveuses (diabète, alcoolisme...)
Les personnes âgées sont les personnes à risque en raison de la qualité de leur peau : plus fine, plus fragile et plus sensible à la diminution de l’irrigation sanguine locale. En moyenne, les escarres s’observent chez les personnes qui sont alitées ou assises en fauteuil de manière prolongée. Ces lésions toucheraient entre 17 et 50% des patients de plus de 65 ans hospitalisés sur une longue durée.
Une pression constante de la peau contre un support ferme asphyxie petit à petit la zone compressée, et à terme, cause une escarre. Il s’agit d’une cause dite mécanique ou extrinsèque. Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), deux facteurs de risques, dits intrinsèques, sont réellement des facteurs prédictifs du risque d’escarre : l’immobilisation et la dénutrition.
On retrouve notamment ces facteurs de risques extrinsèques et intrinsèques dans l’échelle de Braden, une échelle d’évaluation du risque d’escarre, créée en 1987 aux Etats-Unis. Cette échelle ayant été validée en France, l’équipe soignante l’utilise en association avec le jugement clinique, comme un outil commun d’évaluation du risque, dès le contact initial avec le patient.
Le principe de cette échelle réside dans l’attribution d’un certain nombre de points à des facteurs extrinsèques ou intrinsèques :
L’interprétation du résultat varie en fonction du score obtenu. Plus le résultat est faible, plus le risque d’escarre est élevé :
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS) aucune classification décrivant les stades de l’escarre n’a encore été officiellement validée. Il en existe une, celle du National Pressure Ulcer ADvisory Panel (NPUAP) mais d’après l’autorité publique, elle nécessite d’être complétée afin d’être présentée comme suit :
Stade 0 : peau intacte mais risque d’escarre.
altération observable d’une peau intacte. Chez les personnes à la peau claire, l’escarre apparaît comme un érythème, c’est-à-dire une rougeur persistante localisée. La teinte est rouge bleue ou violacée chez les personnes à la peau pigmentée.
Stade 2 : Altération superficielle de la peau : la plaie se présente comme une phlyctène (ampoule) ou une ulcération peu profonde qui affecte l’épiderme et le derme.
Stade 3 : Perte de toute l’épaisseur de la peau. À ce stade, l’escarre se présente comme une ulcération profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.
Stade 4 : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteinte des muscles, des os, ou des structures de soutien comme les articulations, les tendons.
A long terme, les escarres sont à l’origine de nombreuses complications : douleur et risque d’infection de la plaie, lésion pouvant être cancéreuse, infection généralisée (septicémie), complications psychologiques dues à la limitation de l’autonomie, baisse de la qualité de vie et de l’image de soi.
La Haute Autorité de Santé préconise de mettre en place des mesures générales de prévention dès l’identification des facteurs de risques, et ce, même lorsque le patient a une peau intacte, mais estimé à risque. Ces mesures concernent l’ensemble des professionnels de santé en contact avec le patient :
Le traitement de l’escarre est pluridisciplinaire. Il ne s’agit pas de prendre en compte seulement la plaie.
La participation active du patient et de son entourage dans le cadre d’un protocole de soin favorise grandement la cicatrisation active de l’escarre.
Traiter une escarre est plus difficile que de le prévenir. Les objectifs thérapeutiques pour y parvenir sont nombreux !
La principale méthode pour parvenir à réduire la pression sera de changer la position du patient aussi souvent que possible. Il est recommandé de faire tourner les personnes alitées toutes les une à deux heures. La position latérale sera à privilégier, aussi bien en prévention qu’en traitement des escarres. Ce positionnement permet d’éviter la pression directe sur les hanches.
Adopter un lit, un matelas, et des coussins adaptés présentent également un intérêt, car il a été démontré que de tels supports diminuaient la pression par rapport à des supports standards.
Afin de favoriser la cicatrisation de la plaie, il est indispensable de lui apporter les soins nécessaires, mais surtout adaptés à ses caractéristiques en fonction de son stade d’évolution. Les cellules mortes (ces fragments de tissus nécrosés) sont à retirer.
Ce processus de nettoyage est appelé « débridement ». La lésion doit être irriguée avec du sérum physiologique pour détacher et retirer les débris non visibles. Retirer les tissus nécrosés ne causera aucune douleur. Les pansements sont utilisés pour protéger et cicatriser la plaie. Le corps médical évalue la localisation et l’état de l’escarre avant de déterminer le type de pansement le plus adapté.
Les médecins peuvent prescrire du paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien. En revanche, les opioïdes sont à proscrire car ils entraînent une sédation, qui elle-même provoque l’immobilité du patient.
La plaie doit toujours être surveillée par l’équipe soignante afin d’éviter toutes complications infectieuses.
Pour favoriser la guérison des plaies, il est primordial d’apporter au patient une alimentation à la fois suffisante et équilibrée. Un régime particulièrement riche en protéines sera recommandé. Dans le cas des personnes alitées ou des patients qui ne mangent pas assez pour satisfaire leurs besoins nutritionnels, il peut être nécessaire de les alimenter par sonde ou par voie intraveineuse.
Lorsque l’escarre est beaucoup trop profonde et difficile à traiter, une greffe de peau peut s’avérer nécessaire. Dans ce type d’intervention, le tissu sain, bien vascularisé, sera repositionné de manière à recouvrir la zone lésée.
Hormis la gêne douloureuse, l’escarre entraîne également une importante souffrance morale. Le patient se sent dévalorisé et risque de présenter un syndrome dépressif. Ce retentissement psycho-social sur sa qualité de vie doit être expliqué à son entourage, via le personnel soignant. Le soutien n’en sera que qualitatif avec une bonne compréhension de la situation. Tout dépendra du niveau de mobilité du patient.
Si celui-ci peut être en mouvement, il saura appliquer les bonnes recommandations des professionnels. En revanche, si la mobilité est quasi impossible, des applications pratiques concernant le traitement de l’escarre devront être proposées à l’entourage, tout en évaluant les difficultés du quotidien.
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