La gazette

Mon médecin m’a prescrit de la morphine

Mon médecin m’a prescrit de la morphine !

Red question mark puzzle

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La morphine fut le premier médicament puissant contre la douleur. Très utilisée sur les champs de bataille et en vente libre dans de nombreuses préparations pharmaceutiques dans les années 1870, son histoire est également liée à celle de la toxicomanie. Elle en garde une mauvaise image. Image aggravée par son indication lorsqu’elle fut à nouveau utilisée contre la douleur dans les années 1950 : elle était prescrite pour soulager les souffrances de fin de vie. Depuis 1998, trois plans successifs de lutte contre la douleur ont été engagés par le ministère de la santé. Ils ont permis, entre autre, l’amélioration de la formation sur la prise en charge de la douleur (pour tous les acteurs de la santé), une simplification de la prescription, et une meilleure accessibilité à la morphine. La prescription de morphine est devenue plus fréquente, pour une meilleure prise en charge des douleurs intenses, d’origine cancéreuse ou non. Du fait de son histoire, de ses indications et de ses effets secondaires, la morphine reste un traitement particulier dans notre arsenal de médicaments.

Quelle est sa place dans un traitement contre la douleur ? Comment la prendre ? Quels sont les risques de dépendance ? Les effets secondaires ?

Les différents types d’antalgiques. L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) définit trois paliers d’antalgiques :

  • Le pallier I regroupe les antalgiques non opioïdes comme le paracétamol (Doliprane®, Efferalgan®, Dafalgan®), l’aspirine et les anti-inflammatoires tels que l’ibuprofène (Advil®, Nurofen®, Nureflex®…).
  • Le pallier II regroupe les opioïdes mineurs comme la codéine et le tramadol (Topalgic® par exemple).
  • Le pallier III regroupe les opioïdes majeurs. Il en existe six en France, dont la morphine.

Lorsque l’on cherche à traiter une douleur, il est recommandé de commencer par un antalgique de pallier I et de passer progressivement d’un pallier à l’autre en cas d’inefficacité à dosage maximum. Parmi les six opioïdes majeurs disponibles en France, seule la morphine peut être prescrite pour des douleurs d’origine non cancéreuse. Modalités d’un traitement par morphine en ville. La prescription de morphine orale implique un contrat (tacite ou explicite) entre le médecin et son patient : elle ne doit avoir lieu qu’après avoir identifié la cause de la douleur, en cas d’inefficacité des antalgiques de pallier II à dose maximale et après une information sur les modalités du traitement et le risque d’effet s secondaires. De son coté le patient doit suivre les modalités de prescription afin de trouver la dose permettant le meilleur rapport efficacité /effets secondaires. La morphine orale se trouve sous deux formes :

  • Une forme à libération immédiate et d’une durée d’action de 4 heures. Elle peut être indiquée seule en cas de douleurs intenses mais intermittentes. Du fait de sa durée d’action, il ne faut pas dépasser six prises dans la journée, avec un intervalle minimum de 4h00 entre deux prises. Il s’agit de l’Actiskénan®, et du Sévrédol®.
  • Une forme à libération prolongée d’une durée d’action de 12 ou 24 heures.  A prendre une ou deux fois par jour, elle permet de traiter des douleurs intenses et permanentes. Il s’agit du Skénan®, du Moscontin® et du Képanol®.

Afin de trouver le dosage adapté, on augmente progressivement la dose de morphine. C’est ce que l’on appelle la titration. En cas d’utilisation de morphine à libération prolongée, la titration se fait grâce à la prescription d’interdoses de morphine à libération immédiate : Le patient doit prendre une fois par jour ou matin et soir (selon le médicament prescrit) une dose fixe de morphine à libération prolongée. En cas de douleur, et au maximum toutes les quatre heures, il peut prendre une dose de morphine à libération immédiate, afin de soulager cette douleur. C’est l’interdose. Régulièrement, le médecin prescripteur évaluera avec son patient la quantité de morphine à libération immédiate prise en interdoses et augmentera d’autant la dose de morphine à libération prolongée.

Quel est le risque de dépendance ?

La morphine est une substance entrainant une dépendance physique et psychologique forte. Cependant, depuis qu’elle est utilisée à visée antalgique, il a été clairement démontré que ce risque devient minime en cas d’utilisation chez un patient douloureux.

Quels sont les effets secondaires ?

Le patient doit signaler à son médecin tout effet secondaire. Cela peut être :

  • Des nausées, des vomissements au début du traitement.
  • Une constipation importante pouvant justifier la prescription d’un laxatif doux.
  • Une somnolence, une perte des repères.
  • Une diminution des réflexes de toux.

Conclusion – Une prescription de morphine ne doit être ni dramatisée, ni banalisée. Substance aux effets secondaires potentiellement dangereux, elle doit suivre des modalités de traitement strictes et être prescrite dans des situations adaptées. Elle est cependant d’une grande utilité pour soulager certains types de douleurs.

Pour plus d’information sur ce(s) médicament(s), nous vous recommandons de consulter le site de l’ANSM.

Références

Bon usages des opioides forts dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses. Mise au point. Afssaps.
Les substances chimiques qui contrôle la douleur : les morphiniques. Constance Hammond, U29, INSERM,  Jean-Pierre Ternaux, UPR 90, CNRS.


Auteur : Dr Hélène Pera

Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données diffusées dans cette interview ou publiées dans la référence citée. Cet article est issu d’une expérience de terrain, il existe d’autres produits, et d’autres protocoles de prise en charge.

 

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